test opgave capthca

Uitsluitend voor BIG-geregistreerde psychologen, psychotherapeuten of psychiaters.
Uw opgave wordt alleen verwerkt als u uw geldig BIG-registratienummer invult
Let op: velden met * en een rood kader dient u altijd in te vullen.

Persoonsgegevens

Uw naam:*

Voorvoegsels: Voorletters:

Geslacht: *Man Vrouw

E-mail adres: *

Straat of instellingsnaam *

Postcode: *

Woonplaats: *

Provincie: *

Telefoonnummer: *

Eigen websiteadres:link gewenst aan eigen websiteadres

Overige gewenste opties

link aan uw eigen e-mailadres

Te vermelden beroep of specialisatie: *

Indien overig
NB: er kan maar één beroep cq. specialisatie ingevuld worden, meerdere kunnen via informatiepaneel vermeld worden (zie onderstaand)

BIG-registratienummer *Indien u dit niet weet, kunt u uw nummer direct zoeken op www.bigregister.nl

Informatiepagina

Toevoegen eigen informatiepagina (klik hier voor voorbeeld:

regel 1: Praktijknaam

regel 2: Naam

regel 3: registraties

regel 4: bijzonderheden

regel 5: bijzonderheden(vanaf regel 5 gratis!)

regel 6: bijzonderheden

Toevoegen foto en/of logo op de informatiepagina

Toevoegen op
andere adressenpagina’s

Toevoegen op www.allepsychologen.nl

Toevoegen op www.allecoaching.nl
Indien u op deze website onder uw bedrijfsnaam vermeld wilt worden, kunt u die hier invullen:

Toevoegen op www.allerelatietherapeuten.nl

Toevoegen op www.allekindertherapeuten.nl

Toevoegen op www.allehypnotherapeuten.nl

Toevoegen op www.allehaptotherapeuten.nl

Overig

Ruimte voor vragen of opmerkingen:

Ik ontvang een factuur volgens de tarieven zoals op deze website vermeld.
U kunt een machtiging geven om de kosten voor uw vermelding(en) via een automatische incasso af te laten schrijven van uw bankrekening.
U krijgt dan € 2,50 korting per adressenlijst per jaar.
Ja, ik geef hierbij een machtiging om de kosten voor de vermelding af te schrijven van:

IBAN nummer:

BIC nummer (als u een buitenlandse bank heeft):

Op naam van:

te:

Nee, ik betaal zelf per overschrijving.

Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.

Voorwaarden

Ja, ik ben bekend en akkoord met de voorwaarden. Indien u alles goed heeft ingevuld en akkoord gaat met de voorwaarden, druk dan op deze knop, dan worden uw gegevens verzonden. Wanneer u op 'Verzend' klikt zet u een digitale handtekening voor een overeenkomst; u verklaart u de 'Tarieven en voorwaarden' gelezen te hebben en akkoord te gaan met de inhoud hiervan. Deze online aanmeldingsprocedure is goedgekeurd door Gerechtsdeurwaarder West-Brabant te Zevenbergen en incassobureau Justice in Rotterdam